心衰合并肾损伤，药物如何优化？

⚠️ 与肾损伤：一对“难兄难弟”

心力衰竭与慢性肾脏病（CKD）常合并存在。COACH研究显示，11%的心衰住院患者住院期间即发生肾功能恶化（WRF），出院后0-6个月又有16%发生WRF。

WRF定义：eGFR下降20%-30%或肌酐增加＞0.3 mg/dL。

指南核心推荐

ESC 2023指南（Ⅰ A类）：- SGLT2i：用于T2DM合并CKD患者（eGFR＞20-25）- 非奈利酮（非甾体MRA）：用于心衰合并T2DM和CKD患者

中国指南2024要点：- ACEI/ARB/ARNI或SGLT2i开始使用时，肌酐短暂升高通常是一过性的，坚持用药可改善预后- 需评估是否存在肾动脉狭窄、容量问题、合并用药等致WRF因素- WRF时，经肾脏排泄的药物（地高辛、胰岛素、低分子肝素等）需调整剂量

五大类药物临床要点

1. ARNI

服药12个月后，WRF发生率显著低于对照组，具有肾脏保护作用。常用药物：沙库巴曲缬沙坦。

2. SGLT2i

保护机制类似RAS抑制剂：降低肾小球灌注压，减少蛋白尿。无论是否合并T2DM，均可显著改善心衰患者预后。常用药物：达格列净、恩格列净。

3. β受体阻滞剂

BB-meta-HF荟萃分析（纳入16740例HFrEF患者）显示：肾功能不全不应作为影响β阻滞药使用或加量的因素，绝对获益大于风险。常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

4. 精氨酸加压素V2受体拮抗剂

能有效改善液体潴留，不引起肾功能恶化，具有肾保护作用。常用药物：托伐普坦。

5. 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂

2022年AHA指南推荐：新四联疗法后仍有症状者，可加用该药物。

临床研究显示：对SCr、eGFR无显著影响，不损伤肾功能。临床前研究提示其具有肾小球和肾间质保护作用。常用药物：维立西呱。

总结

心衰合并肾功能不全的药物治疗，应遵循以下原则：

1. SGLT2i和非奈利酮获Ⅰ A类推荐，应优先考虑2. ACEI/ARB/ARNI起始时的肌酐升高通常是一过性，坚持用药获益更大3. 肾功能不全不应成为β阻滞药使用的障碍4. 托伐普坦、维立西呱具有肾脏保护潜力5. WRF时需调整经肾排泄药物剂量